Quali Sono Le Persone Più A Rischio Di Sviluppare Fa?
I fattori di rischio della fibrillazione atriale si possono catalogare grossolanamente in due grandi gruppi: fattori metabolici e fattori strutturali. I fattori metabolici sono quei fattori che da soli possono scatenare l’aritmia, anche senza la presenza di un substrato sottostante, e sono l’ipertiroidismo, la febbre, le infezioni, le marcate alterazioni elettrolitiche, l’abbassamento dell’ossigeno nel sangue, l’eccesso di alcol, farmaci o sostante stupefacenti ad azione adrenergica (es. cocaina). I fattori strutturali sono invece quelle condizioni che determinano una alterazione strutturale del tessuto atriale e sono la presenza di ipertensione arteriosa, i vizi valvolari, le cardiomiopatie, la disfunzione cardiaca, lo scompenso cardiaco, l’infarto miocardico acuto e il cuore polmonare.
Classificazione
Da un punto di vista della classificazione, esistono quattro principali forme di FA:
Fibrillazione atriale parossistica: gli episodi terminano spontaneamente o con cardioversione entro 7 giorni.
Fibrillazione atriale persistente: gli episodi durano oltre 7 giorni e meno di 12 mesi (l’interruzione dell’episodio avviene molto raramente in maniera spontanea, quasi sempre mediante cardioversione).
Fibrillazione atriale persistente di lunga durata: gli episodi durano oltre 12 mesi.
Fibrillazione atriale permanente(o cronica): tale espressione, un tempo utilizzata anche per le forme persistenti di lunga durata, andrebbe oggi limitato ai soli casi in cui paziente e medico decidono di accettare l’aritmia e desistere da ulteriori tentativi di ripristino e mantenimento del ritmo sinusale.
Storia Naturale
La FA è un’aritmia a carattere ricorrente e progressivo che tende ad autosostenersi. All’inizio, si caratterizza per episodi sporadici e di breve durata, ma nel tempo, evolve verso episodi sempre più frequenti e prolungati, inizialmente a regressione spontanea, poi solo più dopo intervento medico, e infine verso la competa cronicizzazione (ovvero l’aritmia diventa definitiva, senza più possibilità dieliminazione). La progressione da un tipo a un altro di FA è un’evenienza estremamente comune (de facto è quasi la regola) nella pratica clinica. Secondo i dati dell’Euro Heart Survey, il passaggio da una forma di FA parossistica a una forma persistente/permanente si verifica nel 15% dei casi già dopo 1 anno di follow-up (nel 46% l’aritmia diventa persistente e nel 54% permanente) mentre la progressione da una FA persistente a forma permanente si osserva nel 30% dei casi nell’arco del primo anno di follow-up. La probabilità che una forma parossistica evolva in una forma permanente è del 8-9% nel primo anno di follow-up e del 5-5.5% in ogni anno successivo. Con il tempo la stragrande maggioranza dei pazienti sviluppa una FA permanente, mentre solo il 2-3% dei pazienti, di solito con FA “isolata”, continua a manifestare forme parossistiche per decenni, spesso raggruppate nel tempo. In alcuni pazienti, spesso quelli con sottostanti cardiopatie strutturali, l’aritmia può invece già all’esordio mostrare caratteristiche più avanzate, ovvero presentarsi sottoforma di episodi persistenti o, addirittura, persistenti di lunga durata. In questo caso, la progressione verso una forma permanente, in assenza di adeguati e tempestivi interventi terapeutici, è certa e avviene nell’arco di breve tempo.
Fa Asintomatica (Silente)
Indipendentemente dalla presentazione iniziale (parossistica o persistente), i pazienti con FA possono avere anche episodi di FA asintomatici. Recenti e ampi studi, che avevano arruolato pazienti con FA e portatori di dispositivi impiantabili (quindi PM, loop-recorder o ICD, tutti dotati di funzione telemetrica e quindi in grado di registrare costantemente il ritmo cardiaco e identificare con grande precisione qualunque tipo di aritmia), hanno dimostrato che il 28-53% dei pazienti con FA ha anche episodi di FA silente, della durata da pochi minuti a diverse ore, e che questi episodi, nonostante siano asintomatici, aumentano il rischio di ictus dalle 3 alle 6 volte. Ciò ha chiaramente rilevanti implicazioni terapeutiche e va attentamente considerato e discusso con il paziente.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’esecuzione di un elettrocardiogramma (ECG) che documenti l’aritmia. Mentre fare questo è molto semplice nelle persone sintomatiche e con episodi di lunga durata, benaltro discorso è riuscire a documentare l’aritmia nei pazienti con pochi sintomi ed episodi di fibrillazione atriale parossistica di breve durata. In tali casi, l’utilizzo dell’Holter ECG, del Cardio-beep o l’impianto di un loop recorder rappresentano le soluzioni cliniche di maggior utilizzo. Oggi, l’introduzione sul mercato di numerosi smart-watch con algoritmo ECG ha di fatto rivoluzionato la nostra capacità di registrare e documentare le aritmie. Con tali dispositivi, poichè costantemente indossati dal paziente, si riesce sempre e con facilità a documentare gli episodi di cardiopalmo e a identificare l’aritmia sottostante.
Sintomi
La fibrillazione atriale (così come il flutter atriale) è una aritmia importante da riconoscere perché, si associa a tre diverse e gravi conseguenze:
Rischio tromboembolico:da un punto di vista meccanico, l’attivazione elettrica rapida e totalmente disorganizzata degli atri si traduce in una “immobilità” delle pareti atriali con conseguente “ristagno” di sangue e possibile formazione di coaguli. L’eventuale embolizzazione di questi coaguli al cervello è il principale meccanismo dell’ictus in corso di FA.
Scompenso cardiaco:una elevata frequenza cardiaca può determinare una progressiva dilatazione delle camere cardiache con riduzione di efficacia del cuore come pompa e, di conseguenza, insorgenza di sintomi di scompenso cardiaco (edemi declivi, edema polmonare, etc.).
Sintomi:I sintomi della fibrillazione atriale sono molto eterogenei e dipendono principalmente dall’età del paziente e dalla capacità del cuore di battere velocemente. Nell persone giovani, in cui il cuore raggiunge senza problemi frequenze cardiache > 180 bpm, i sintomi più frequenti sono batticuore, dispnea sia a riposo che da sforzo, stanchezza e raramente dolore toracico. Rarissimo lo svenimento o sincope che deve suggerire diagnosi alternative e/o comorbilità associate. Nelle persone più anziane, in cui il cuore batte più lentamente, i sintomi sono più sottili, spesso si limitano ad uno sfumato malessere con stanchezza, molto raramente il cardiopalmo. A volte i sintomi possono mancare del tutto, ovvero il paziente è completamente asintomatico, e l’ictus ischemico può essere la prima manifestazione dell’aritmia.
Prognosi
Le persone affetta da fibrillazione atriale hanno un rischio di morire più alto di 4 volte rispetto a persone di pari sesso ed età. Questo è dovuto all’aumentato rischio di eventi tromboembolici, principalmente ictus, all’aumentato rischio vascolare e metabolico e all’aumentato rischio di scompenso cardiaco, legato alla presenza di una eventuale sottostante cardiopatia strutturale.