Quando Va Presa In Considerazione?
L’ablazione della fibrillazione atriale viene proposta ai pazienti sintomatici:
Dopo fallimento farmacologico: È indicata quando i farmaci antiaritmici non sono stati efficaci, non sono tollerati o causano effetti collaterali.
Come terapia di prima linea: Può essere proposta come prima scelta (prima dei farmaci) in pazienti selezionati che preferiscono evitare una terapia farmacologica a lungo termine.
Scompenso cardiaco, per migliorare la funzione contrattile del cuore e ridurre le ospedalizzazioni.
Come Avviene L’Intervento
Tecnicamente, una volta ottenuti gli accessi vascolari femorali e avanzati i cateteri al cuore, si accede in atrio sinistro mediante puntura transettale e qui, mediante l’utilizzo di sistemi di mappaggio elettroanatomico, si effettuano delle micro-lesioni del tessuto atriale patologico. Nelle fasi iniziali della fibrillazione atriale queste micro-lesioni riguarderanno esclusivamente il tessuto cardiaco intorno alle vene polmonari. Nelle forme più avanzate, invece, per via della progressione della malattia e dell’interessamento di gran parte dell’atrio sinistro, sarà necessario estendere le aree di ablazione al di fuori della zona delle vene polmonari. La procedura ha una durata di circa 60-120 minuti, richiede una sedazione profonda e due notti di degenza in ospedale. Il paziente viene dimesso il giorno successivo e può riprendere una vita normale dopo 3 giorni.
Quali Forme Di Energia Si Possono Utilizzare?
Per creare le micro lesioni che bloccano i segnali elettrici si possono usare diverse fonti di energia:
Radiofrequenza (a caldo): Utilizza il calore per cauterizzare il tessuto.
Crioablazione (a freddo): Impiega un palloncino ghiacciato per "congelare" le cellule responsabili dell'aritmia.
Elettroporazione (PFA): Una tecnica innovativa che usa impulsi elettrici ad alta intensità per colpire selettivamente solo le cellule cardiache.
Queste tre fonti di energia mostrano risultati clinici molto simili: la scelta di quale energia utilizzare si basa quindi essenzialmente sulle preferenze soggettive dell’operatore e sulla disponibilità nei vari centri.
Ci Sono Esami Preparatori?
Prima della procedura vengono eseguiti gli esami ematochimici di routine e l’ecocardiografia transesofagea. Quest’ultimo è un esame che permette di escludere con certezza la presenza di eventuali coaguli all’interno del cuore. Questo perché un trombo intra-auricolare è di fatto l’unica vera controindicazione all’ablazione di fibrillazione atriale.
Che Ruolo Ha La Terapia Anticoagulante?
L’aspetto più importante di una procedura di ablazione transcatetere di fibrillazione atriale è la terapia anticoagulante. È infatti ampiamente noto che l’introduzione di corpi estranei nel cuore e la cauterizzazione del tessuto cardiaco favoriscono la formazione di coaguli e che l’eventuale embolizzazione di tali coaguli può associarsi a conseguenze molto gravi. Al fine quindi di scongiurare la formazione di tali coaguli è essenziale che il paziente sia adeguatamente scoagulato per tutto il periodo peri-procedurale, ovvero che assuma una adeguata terapia anticoagulante a partire da almeno un mese prima dell’ablazione e la continui per almeno 3 mesi dopo. A quel punto, l’eventuale continuazione o meno, sarà legata al profilo di rischio tromboembolico del paziente.
Quali Sono Le Percentuali Di Successo E Di Complicanze?
I risultati dell’ablazione sono legati principalmente al tipo di fibrillazione atriale, alla durata dell’aritmie e alle dimensioni atriali sinistre. Le percentuali di successo completo sono del 80-90% per la FA parossistica mentre si riducono al 70-80% nelle forme di FA persistenti e persistenti di lunga durata. In circa il 25-35% dei pazienti, per raggiungere tali risultati, vi è la necessità di ripetere la procedura due volte. Nella restante percentuali di pazienti, ovvero quelli che hanno avuto almeno una recidiva di FA dopo la procedura di ablazione, la stragrande maggioranza mostra comunque sempre un miglioramento della qualità di vita con una marcata riduzione delle recidive aritmiche. La percentuale di pazienti che non ha alcun beneficio dalla procedura di ablazione e che quindi evolve verso una forma di fibrillazione atriale permanente è molto rara. Per quanto riguarda invece le complicanze, nella mia casistica, si aggirano sul 1-1.5%, e sono rappresentate principalmente da sanguinamenti a livello degli accessi vascolari femorali e molto raramente da versamento pericardico. Eventi ischemici cerebrali (quindi TIA o ictus) in corso di procedura di ablazione, un tempo relativamente comuni (1-1.5%), sono oggi fortunatamente estremamente rari e quasi aneddotici: il miglioramento della tecnologia a disposizione per eseguire l’ablazione e, soprattutto, il fatto di effettuare la procedura di ablazione senza interrompere l’anticoagulante orale hanno “rivoluzionato” la sicurezza della procedura e abbattuto le complicanze trombo-emboliche.
Che Cos’È L’Ablazione Endo-Epi (Endocardica-Epicardica) Della Fibrillazione Atriale?
L’ablazione della fibrillazione atriale è eseguita da sempre con approccio endocardico. Ovvero, mediante la puntura delle vene dell’inguine i cateteri vengono portati dentro il cuore e l’ablazione viene fatta dal versante interno del cuore (ovvero dall’endocardio). Questo approccio, che viene proposto in tutti i centri, ha il limite che se il tessuto cardiaco è molto spesso non si riuscirà a raggiungere la transmuralità della lesione, ovvero a eliminare completamente a tutto spesso il tessuto patologico. In tale modo, residuando ancora del tessuto cardiaco patologico, il rischio di recidive di fibrillazione atriale dopo la procedura di ablazione è altissimo. Con l’approccio endo-epi, introdotto per la prima volta nel 2010 dal gruppo di Los Angeles del Prof. Shivkumar, invece, la lesione del tessuto cardiaco patologico viene eseguita contemporaneamente sia dal versante interno del cuore, l’endocardio (approccio classico), che dal versante esterno del cuore, ovvero l’epicardico. In tal modo la lesione è molto più profonda, transmurale ed efficace. L’acceso all’epicardio avviene mediante puntura sub-xifoidea, ovvero mediante una puntura al di sotto del costato. Con questa tecnica è possibile curare con ottimi risultati anche pazienti refrattari alle procedure ablative endocardiche tradizionali.
Che Controlli Si Fanno Dopo L’Ablazione?
I controlli standard, caratterizzati da ECG, visita aritmologica e Holter ECG, vengono normalmente programmati a distanza di 3 e 12 mesi dalla procedura. Ulteriori e/o successivi controlli vanno invece discussi con il medico, in base alle condizioni del paziente e al risultato della procedura.