Prevenzione Del Rischio Tromboembolico
La fibrillazione atriale aumenta il rischio di ictus, ma questo rischio non è uguale per tutti i pazienti ma cambia a seconda della presenza o meno di fattori di rischio quali l’età, un precedente TIA/ictus, la presenza di ipertensione arteriosa, di diabete mellito, di scompenso cardiaco e di malattia vascolare. Esistono numerosi score che permettono di quantificare con buona approssimazione il rischio annuo di ictus del paziente: il più utilizzato è il CHA2DS2-VASC score.
A seconda della presenza di un rischio alto, medio o basso vi sarà indicazione o meno ad avviare la terapia anticoagulante, con warfarin/acenocumarolo (oggi utilizzata quasi solo in pazienti con insufficienza renale e in portatori di protesi valvolari meccaniche) o con i nuovi farmaci anticoagulanti quali dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban, che rispetto al warfarin presentano indubbi vantaggi in termini di comodità, efficacia e sicurezza.
Nei pazienti con fibrillazione atriale ad alto rischio tromboembolico e controindicazione alla terapia anticoagulante, una valida alternativa terapeutica è l’occlusione percutanea dell’auricola sinistra. Questa strategia terapeutica ha ampiamente dimostrato di avere almeno la stessa efficacia della terapia anticoagulante nella prevenzione degli ictus, con il vantaggio di non esporre il paziente ad un significativo e permanente rischio di sanguinamento.
Trattamento Dell’Aritmia
Il trattamento della fibrillazione atriale si divide in trattamento a breve termine e trattamento a lungo termine.
Trattamento a breve termine. Il trattamento in fase acuta consiste nell’interruzione dell’aritmia mediante la cardioversione, che può essere fatta mediante l’utilizzo di farmaci antiaritmici (cardioversione farmacologica) o mediante l’applicazione di una scossa elettrica al torace del paziente (cardioversione elettrica). La scelta tra uno e l’altro approccio dipende dal tipo di aritmia, dalle condizioni del paziente, dai farmaci che sta già assumendo e dal setting in cui viene eseguita (se in Pronto Soccorso o in elezione in Ospedale).
Trattamento a lungo termine. Il trattamento a lungo termine presuppone la scelta tra due diverse strategie terapeutiche, ovvero il controllo della frequenza ventricolare e il controllo del ritmo. La prima stratega consiste semplicemente nell’accettare l’aritmia, non eseguire alcun tentativo di ripristino del ritmo cardiaco e nel rallentare semplicemente la velocità del cuore. La seconda strategia, ovvero il controllo del ritmo, include tutte le strategie finalizzate all’interruzione dell’aritmia e al mantenimento del normale e fisiologico ritmo sinusale. La scelta tra queste due strategie si basa su tipo di fibrillazione atriale, durata dell’aritmia, sintomatologia del paziente, presenza o meno di significative alterazioni strutturali cardiache e preferenza del paziente. È però molto importante ricordare che la fibrillazione atriale è una aritmia che tende ad auto-mantenersi, ovvero più una persona resta in fibrillazione atriale e più diventa difficile da eliminare. Di conseguenza, mentre la strategia di controllo del ritmo, qualora risultasse inefficace, lascia la possibilità di passare, in seconda battuta, ad una strategia di controllo della frequenza, tale libertà di scelta è generalmente preclusa se si opta, già in prima istanza, per il controllo della frequenza.
Controllo della frequenza. Il controllo della frequenza avviene mediante l’utilizzo di farmaci che rallentano i battiti cardiaci, quindi beta-bloccanti, calcio-antagonisti e digitale, da soli o in associazione. L’obiettivo è avere un battito cardiaco medio a riposo inferiore ai 90-100/min. Qualora con i farmaci non fosse possibile raggiungere tale obiettivo e il cuore continuasse a battere troppo velocemente, una ulteriore strategia terapeutica è l’ablazione del nodo atrio-ventricolare e l’impianto di un pacemaker definitivo (approccio “ablate and pace”). In tal modo l’impianto elettrico viene totalmente interrotto e il cuore batterà alla velocità con cui è programmato il pacemaker. Si tratta di una procedura molto semplice, veloce e assolutamente non rischiosa ma che comporta il danneggiamento in maniera definitiva dell’impianto elettrico cardiaco del paziente. Per tale motivo va considerata come un’“ultima spiaggia”, ricorrendo ad essa solo in rari e selezionati casi.
Controllo del ritmo. Il controllo del ritmo avviene o mediante l’utilizzo di farmaci antiaritmici (dronedarone, flecainide, propafenone, sotalolo, amiodarone) o mediante l’ablazione transcatetere. L'efficacia dei farmaci antiaritmici nella fibrillazione atriale è modesta e l'obiettivo principale non è la cura definitiva dell’aritmia, ma la riduzione della frequenza e della durata degli episodi al fine di migliorare la qualità della vita. Molti pazienti (fino al 25-30%), inoltre, devono sospendere la terapia a causa di effetti avversi. Numerosissimi studi scientifici, confrontanti l’efficacia dei farmaci e dell’ablazione transcatetere, hanno inequivocabilmente mostrato la superiorità dell’ablazione in termini di riduzione del rischio di recidive aritmiche, miglioramento della qualità di vita e riduzione della mortalità e del rischio di ictus.
L’Età Del Paziente È Un Elemento Importante Nella Scelta Del Trattamento?
Mentre una volta l’età del paziente era di fatto una barriera oltre la quale il controllo del ritmo, e l’ablazione transcatetere in particolare, non venivano di fatto più proposte, oggi, la situazione è profondamente mutata. Non conta l’età del paziente ma le sue condizioni generali. Un paziente anche ultra ottantenne ma in condizioni ottime ha da avvantaggiarsi dal mantenimento del ritmo sinusale alla stessa maniera di un paziente di 30 anni. Quindi, oggi, l’età non rappresenta più un limite.
Si Può Guarire Dalla Fibrillazione Atriale?
Sì, si può guarire dalla fibrillazione atriale. È importante però chiarire che questo obiettivo si può perseguire solo mediante l’utilizzo dell’ablazione transcatetere. I farmaci antiaritmici possono ridurre o, raramente, eliminare per qualche tempo gli episodi aritmici ma non modificano in maniera permanente il substrato che ha causato la fibrillazione atriale. E quindi, una volta sospeso il farmaco, l’aritmia ritorna. L’ablazione, andando ad agire fisicamente sul substrato responsabile dell’aritmia, ha invece il potenziale di eliminare la fibrillazione atriale, portando quindi il paziente alla guarigione.